検討会議では、適応外を生む背景にある、
医療保険における薬価制度の問題が議論になった。
患者は保険証を病院窓口で示して、治療を受けるだろう。
医療保険が使えないと、実際には薬は治療に使えない。
だから、薬を「承認」することと、
医療保険で使えるようにすることは、
ほとんど同じだと普段は考えていいのだけど、
厳密にはイコールじゃないのだ。
たとえば、米国では、
臨床試験のエビデンスがあれば、
適応外でもの薬であっても医療保険の適応が認められる。
一方で、日本では、
保険医療を使った研究的治療自体を禁止している。
日本は承認事項と保険償還が一対一の関係だ。
なんで、日本は適応外が多いかというと、
そういう保険制度になっているからだ。
「療担規則」といって、
保険医療機関・医師が従うべき規則が厚労省令で示されている。
反すると、診療報酬に基づく保険請求ができない。
医師はこの規則に従わざるを得ず、適応外使用はできない原則である。
とまあ、ここまでは原則の話。
実際の診療では、もう少し、柔軟だ。
「承認」と医療保険適応が厳密には同じではなく、
若干、医療保険の方が対象が広い。
もし、小児の適応外をストップしたら、
一日だって、小児科は診療できないだろう。
これは、厚生省（当時）の「昭和55年通知」による。
２項目からなる通知で、
①医学、薬学上、公知の有効性が認められている薬剤は、
保険適応外であっても、その使用に対しては、柔軟な対応をすべし。
②この対応に関しては、支払基金間での相違がないように配慮すべし、
というものだ。
ある程度までは、医師の裁量が認められている。
ある意味、おおらかな時代の通知だったんだろう。
最近は、
レセプト審査を行う社会保険診療報酬支払基金が
「審査情報提供事例」として、
適応外でも適応を認める80事例を公示している。
エビデンスのしっかりした適応外可能な薬剤は、
事例集に入れることで、柔軟に対応している実態がある。
検討会議が実態に合わせて、
滞留した適応外や未承認に柔軟に対応するのは、
悪いことではないと思う。
走りながら考えるしかない。
堀田知光座長（国立病院機構名古屋医療センター院長）は、
多くの論点が出されて、こう答えた。
患者団体も同じだろう。
14日の勉強会。
薬の議論では、ラグ被害者と薬害被害者を含め、
さまざまな立場の患者団体が
一堂に会して議論することになるだろう。
マスコミも来ると聞くから、
参加される団体の方は、
なぜその薬を必要とするか、発言を準備していただくと助かる。
検討会議が２月８日に始まり、
勉強会翌日の15日は、難病対策委員会が開かれる。
障害者制度も谷間の傷害や障害の定義を巡り議論が始まった。
新政権が発足して当面の課題である来年度予算案が一段落して、
長期的な課題の新たな制度設計の議論が
相次いでスタートした。
議論開始の２月である。
（おわり）